Gestione dell'evento sentinella

Cos'è l'evento sentinella? L'evento sentinella è un evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Il  verificarsi di un solo caso è sufficiente per dare luogo ad un' indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili  e per attuare le adeguate misure correttive  da parte dell'organizzazione.

Quali sono gli eventi sentinella?1.  Procedura in paziente  sbagliato;
2.  Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte);
3.  Errata procedura in paziente;
4.  Strumento o altro materiale lasciato all'interno del sito chirurgico che
richieda un successivo intervento o ulteriori procedure;
5.  Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO;
6.  Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori in terapia farmacologica;
7.  Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto;
8.  Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a una malattia congenita;
9.  Morte o grave danno per caduta di paziente;
10.  Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale;
11.  Atti di violenza a danno di operatore;
12.  Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero);
13.  Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale Operativa 118 e/o all'interno del Pronto Soccorso;
14.  Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico;
15.  Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente.

Cosa si intende per "grave danno"?Per grave danno si intende qualsiasi conseguenza non intenzionale e indesiderabile derivante dall'evento avverso. Sono quindi da considerare eventi sentinella quegli eventi che determinano esiti o condizioni cliniche che comportino cambiamenti nel processo assistenziale, come di seguito indicato:
- Morte
- Disabilità permanente
- Coma
- Stato di malattia che determina prolungamento della degenza o cronicizzazione
- Trauma maggiore conseguente a caduta di paziente
- Trasferimento ad una unità semintensiva o di terapia intensiva
- Reintervento chirurgico
- Rianimazione cardio-respiratoria
- Richiesta di trattamenti psichiatrici e psicologici specifici in conseguenza di tentativi di suicidio o violenza subita nell'ambito della struttura
- Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO
- Altro (ad esempio: Trattamenti terapeutici con ulteriori farmaci che non sarebbero stati altrimenti necessari, richiesta di indagini diagnostiche di maggiore complessità, traumi e fratture).

Il verificarsi di un evento sentinella richiede la segnalazione immediata alla Direzione Sanitaria da parte del Direttore dell'Unità Operativa e la costituzione dell'Unità di crisi.